Nočná mora z poistenia auta: Hospitalizovaný pacient po stroskotaní opäť havaruje a zaplatí 700 000 dolárov za operáciu chrbtice
Väčšina ľudí si neuvedomuje, že poistenie auta – nie zdravotné poistenie – začína ako prvé po nehode, aby pokrylo všetky účty za lekársku starostlivosť. To môže vytvoriť obrovské finančné nášľapné míny pre pacientov.
Život Marka Gottlieba sa v okamihu zmenil, keď do jeho auta narazil ďalší vodič, ktorý si poškodil štyri stavce v hornej časti chrbtice a rozbil šesť zubov.
V mesiacoch nasledujúcich po havárii v januári 2019 si Gottlieb (59), marketingový konzultant v Little Ferry v štáte New Jersey, dal korunovať zuby a kvôli oslabujúcej bolesti krku vyskúšal injekcie, chiropraktickú starostlivosť a fyzikálnu terapiu. Všetky ošetrenia boli hradené z jeho poistenia auta Geico.
Rovnako ako v 12 iných štátoch, zákon New Jersey vyžaduje od vodičov, aby si kúpili ochranu pred zranením alebo PIP, aby zaplatili liečebné náklady. Gottlieb mal maximum: 250 000 dolárov.
Bohužiaľ, Gottliebova bolesť pretrvávala.
Nič nefungovalo, povedal. Jediná ďalšia vec bola operácia.
Hoci si želal, aby bola operácia vykonaná blízko jeho domova, povedal Gottlieb, zamestnanci kliniky na liečbu bolesti v Bergene, kde dostával starostlivosť, trvali na tom, aby išiel do Hudsonovej regionálnej nemocnice v Secaucus, New Jersey. 3. apríla 2020 podstúpil Gottlieb zložitú operáciu fúzie herniovaných platničiek v krčnej chrbtici. V ten istý deň odišiel domov.
Jeho bolesť sa trochu zlepšila. Potom prišli účty.
Pacient: Gottlieb, ktorý bol pokrytý 250 000 $ liečebnými nákladmi z poistenia auta Geico. Má aj zdravotnú poisťovňu Aetna, ktorá je druhoradá.
Lekárska služba: Predná cervikálna discektómia a fúzia — operácia krku na nahradenie poškodených platničiek kostnými štepmi alebo implantátmi na stabilizáciu chrbtice.
Poskytovateľ služieb: Hudson Regional Hospital, samostatné ziskové zariadenie v Secaucus, New Jersey, a Bergen Pain Management v Paramus, New Jersey.
Celkový účet: Nemocnica a chirurg účtovali Gottliebovi viac ako 700 000 dolárov. Nemocnica za operáciu účtovala 445 995 dolárov, čo je suma znížená na 133 778 dolárov od spoločnosti Geico, ktorá nakoniec zaplatila 103 354 dolárov. Bergen Pain Management účtoval za hlavného chirurga dodatočných 264 444 dolárov. Na základe recenzie to Geico znížilo na 141 548 dolárov. Zaplatilo za to 52 365 dolárov, kým sa Gottliebovo zdravotné pokrytie v rámci jeho autopolitiky vyčerpalo. Potom bolo na jeho zdravotnej poisťovni alebo Gottliebovi, aby sa postarali o zvyšok.
Čo dáva: Keď sú zranenia výsledkom dopravných nehôd, poistenie auta je primárne zodpovedné za vyjednanie a zaplatenie poistnej časti lekárskych účtov. To vytvára množstvo finančných nášľapných mín pre pacientov.
Gottlieb trafil všetkých.
S vysokými poplatkami za ošetrenie, ktoré sú bežné v Spojených štátoch, môžu obete nehôd ľahko vyčerpať politické limity dokonca aj veľkorysého krytia zranení, takže niektorí sú zraniteľní voči obrovským účtom.
Súvisiace
Ruleta s poistením auta: Mohli by ste zaplatiť viac, pretože ste žena bez ohľadu na vodičský záznam
Aj keď je zriedkavé počuť, že sa poisťovatelia áut sťažujú, že nemocnici alebo lekárovi zaplatili príliš veľa, poisťovatelia áut zvyčajne platia viac za niektoré rovnaké služby ako zdravotné poisťovne, povedal Robert Passmore, viceprezident Americkej asociácie úrazového poistenia majetku.
Čiastočne je to preto, že poisťovatelia áut vo všeobecnosti nemajú široké siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí súhlasili s dohodnutými zľavami zo svojich účtovaných poplatkov, ako to robia zdravotné poisťovne. Pacienti teda skončia mimo siete, a to podľa cenníkovej ceny, ktorú poskytovateľ účtuje.
Gottlieb povedal, že sa pred operáciou informoval u Geica a povedali mu, že nemá žiadne informácie o sieťach. Keďže v jeho fonde PIP v tom čase zostávalo približne 190 000 dolárov, nemal obavy. Povedal, že snahy získať odhady nákladov boli neúspešné.
Namiesto sieťových sadzieb poisťovne áut vo všeobecnosti používajú iné výpočty platieb. Nie je však uvedený každý lekársky fakturačný kód. V týchto prípadoch niekedy platia čokoľvek, čo poskytovateľ účtuje.
Pre Gottlieba to bolo veľa: poplatky za jeho nemocnicu a chirurga, aj keď ich spoločnosť Geico znížila, boli asi osemnásobok toho, čo by zaplatila Medicare.
Geico vo všeobecnosti platí sadzby stanovené štátom – ktoré sú výrazne nižšie, než aké boli účtované. Gottliebov účet však obsahoval fakturačné kódy, ktoré nie sú v štátnom rozvrhu. Vo väčšine prípadov poisťovateľ zaplatil presne toľko, koľko bolo účtované, napríklad umožnil plnú cenu 65 125 USD účtovanú chirurgom za odstránenie poškodeného disku a 39 195 USD, ktoré si nemocnica účtovala za deväť chirurgických skrutiek.
Do septembra – s účtami stále pribúdajúcimi – sa Gottliebov fond PIP vyčerpal po tom, čo bolo zvyšných 52 365 dolárov vyplatených spoločnosti Bergen Pain Management, čo je menej ako 141 548 dolárov, ktoré Geico odporučila ako náhradu pre chirurga.
Poisťovňa platí účty tak, ako sú predložené, čo často nie je v poradí, v akom bola liečba poskytnutá.
Zdá sa, že Bergen Pain Management má stále nárok na zostatok vo výške 89 183 USD z účtovania z vášho postupu, napísal Geico v septembri v Gottlieb a povedal, že tento zostatok môže predložiť svojej zdravotnej poisťovni alebo ho zaplatiť sám.
Predložil účet chirurga Aetne a zistil, že ani lekár, ani nemocnica nie sú v jeho poisťovacej sieti. Pred operáciou to nekontroloval, pretože sa mu ani nesnívalo, že ambulantná operácia vyčerpá autopolitiku.
To znamená, že Aetna nemal dohodnutú sadzbu so svojimi poskytovateľmi, čo mohlo dramaticky znížiť poplatky.
Namiesto toho spoločnosť Aetna uviedla, že podľa e-mailu adresovaného Gottliebovi z 28. januára umožní chirurgovi platbu mimo siete vo výške 4 051 USD.
Hovorca Aetny Ethan Slavin uviedol, že suma bola založená na podmienkach Gottliebovej politiky, ktoré stanovujú platby lekárovi o 10 % vyššie ako sadzby Medicare za starostlivosť mimo siete.
Pretože ešte nesplnil svoju ročnú odpočítateľnú položku mimo siete, Gottlieb bude musieť zaplatiť 4 051 dolárov. Stiahol svoju žiadosť, aby Aetna zaplatila. Keďže chirurgovia mimo siete často chodia za pacientmi, aby zaplatili zostatok takýchto účtov, Gottlieb čaká, či si po ňom Bergen Pain Management – ktorému už zaplatili 52 365 dolárov za operáciu – príde pre viac.
Bergenská klinika ani chirurg ho neposlali na odbery ani nežalovali o sumu.
Ani jeden nereagoval na e-maily a hovory so žiadosťou o komentár.
V písomnom vyhlásení hovorca regiónu Hudson Ron Simoncini uviedol, že nemocnica účtovala štátom nariadený poplatok tam, kde to bolo vhodné, a ak takýto mandát neexistoval, poplatky boli primerané. Nepožaduje dodatočné platby.
Geico s odvolaním sa na súkromie poistencov odmietlo odpovedať na otázky dokonca aj o tom, ako určuje, čo bude platiť.
Zaplatila poisťovňa za auto príliš veľa?
Geico stanovil prípustnú náhradu 141 548 dolárov ako poplatok za chirurga.
To je neuveriteľne vysoký poplatok za tento typ operácie, povedal Dr. Eeric Truumees, profesor na Dell Medical School na University of Texas-Austin.
Robím obrovské množstvo zložitých operácií krčnej chrbtice a nikdy som nemal taký vysoký poplatok, dokonca ani za zložitú operáciu, ktorá trvá 10 hodín, povedal Truumees, prezident Severoamerickej spoločnosti pre chrbticu, ktorý o Gottliebovom prípade priamo nevedel.
Spolu Geico odporučil a čiastočne zaplatil nemocnici a chirurgovi takmer 245 000 dolárov.
Na rozdiel od toho by Medicare zaplatila za zákrok asi 29 500 dolárov, z toho asi 1 800 dolárov chirurgovi a zvyšok nemocnici, podľa výskumníkov z Rand Corp., ktorí súhlasili s analýzou Gottliebových účtov.
Podľa Barryho Silvera z Healthcare Horizons Consulting Group v Knoxville, Tennessee, bol účet chirurga tiež vysoký v porovnaní s tým, čo zvyčajne platí súkromné poistenie. Silver porovnal Gottliebove účty so stovkami podobných pohľadávok od dvoch dopravcov, ktorí spravujú zdravotné poistenie na celoštátnej úrovni. To, čo Geico zaplatil nemocnici, bolo v súlade s tým, čo zaplatili zamestnávatelia a v skutočnosti bolo nižšie ako dva najvyššie poplatky uvedené v jeho údajoch. Ale najvyšší povolený poplatok v databáze Silver za poplatok za chirurga bol 87 549 dolárov – oveľa menej ako odporúčaných 141 458 dolárov Geico.
Rozhodnutie: Gottlieb stále nevie, či Bergen Pain Management bude žiadať zvyšných 89 000 dolárov na jeho účet.
Predtým Gottlieb žaloval vodiča, ktorý spôsobil nehodu – a vyhral značné súdne vyrovnanie za bolesť a utrpenie, ktoré si chce zachovať pre budúce zdravotné potreby.
Podal množstvo sťažností na svoje účty štátnym regulátorom, zákonodarcom a svojim poisťovniam. Aetna po jeho sťažnosti poslala účet svojho chirurga internej jednotke špeciálneho vyšetrovania.
Ale na základe nášho vyšetrovania sme usúdili, že už nie je potrebné konať, povedal Slavin.
Suma so sebou: Väčšina ľudí si neuvedomuje, že poistenie auta začína ako prvé po nehode a že funguje veľmi odlišne od zdravotného poistenia – takže musíte venovať pozornosť tomu, ako sa politiky koordinujú.
To platí najmä vtedy, ak si nehoda vyžaduje rozsiahle ošetrenie.
Ak máte vo svojej politike auta nízku mieru krytia zranení, vaše účty za lekársku starostlivosť by sa mohli preniesť do vašej zdravotnej politiky. Takže keď sa prihlásite na nenúdzovú liečbu – najmä ak je rozsiahla, ako je operácia – je dôležité, aby ste sa uistili, že poskytovatelia sú v sieti vašej zdravotnej poisťovne.
Niektoré poisťovne áut majú siete. Opýtajte sa, či to robí váš.
Pokúste sa získať písomné odhady nákladov na starostlivosť, ktorá nie je naliehavá, a porovnajte ich s tým, čo vám zostalo v krytí poistných zmlúv na auto.
Ak je to viac, ako vám zostáva, možno bude možné rokovať s nemocnicou alebo lekárom o znížení ich poplatkov, povedal Silver.
Prispievanie: Stephanie O'Neill
KHN (Kaiser Health News) je národná redakcia, ktorá produkuje hĺbkovú žurnalistiku o zdravotných problémoch.
ਸਾਂਝਾ ਕਰੋ: